お名前、返信メールアドレス、電話番号は必ず入力して下さい。

お電話、メールにて返信致します。

【問合せ内容の例文】

お名前 横須賀 太郎 

お電話番号 〇〇〇-△△△△-□□□□ 

返信用メールアドレス 〇〇〇@××

問合せ内容

腰痛

第一希望〇月〇日 何時以降

第二希望〇月□日 何時以降

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※ご記入されたメールアドレスが誤っている場合はこちらから返信できませんので、入力ミスには十分お気をつけ下さい。こちらから返信が出来ない場合は記載の電話番号にご連絡致します。

※休診日は返信出来ません。24時間以内に返信がない場合、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、再度ご確認の上、送信して下さい。